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Family and Medical Leave Insurance Division Retaliation & Interference Complaint Form

This is the Colorado Family and Medical Leave Insurance (FAMLI) Division’s Complaint form. This form can be used for paid family and medical leave insurance violations such as retaliation and interference. The FAMLI Division’s process is a free service available to employees and other protected individuals, regardless of immigration status, who do not have an ongoing claim in court.

Pursuant to 7 CCR 1108, Section 8.3.5, the filing of a complaint with the FAMLI Division does not guarantee your complaint will be investigated. All investigative decisions are discretionary. Please be aware that in the event the FAMLI Division decides to investigate your complaint, which can take several months to complete, someone from the FAMLI Division will contact you.

For more information about the law and rules enforced by the FAMLI Division, the FAMLI Division’s complaint process, or any other questions, call 1-866-263-2654. Our call center hours of operation are Monday-Friday, 8 a.m.- 4 p.m. (Mountain Standard Time). You may also visit our website at famli.colorado.gov or email CDLE_FAMLI_RI@state.co.us. The FAMLI Division’s mailing address is 633 17th Street, Suite 900, Denver, CO 80202.
The FAMLI Division will only accept and investigate complaints that allege violations of the FAMLI Act. This Complaint form is specific to allegations of Retaliation & Interference. It is unlawful for an employer or any other person to interfere with, restrain, or deny the exercise of, or the attempt to exercise any right under the FAMLI Act. See the complete definitions of Retaliation and Interference in 7 CCR 1107-7, Sections 7.2.6 and 7.

You were retaliated against and/or your rights under the FAMLI Act were interfered with because: Examples may include –
  • You used or tried to use paid family and medical leave; 
  • You defended your rights or another’s rights to paid family and medical leave; 
  • You told another individual about or helped an individual use paid family and medical leave; 
  • You made a complaint about or helped with an investigation related to these rights; 
  • Your employer failed to provide notice of your rights under the FAMLI Act; 
  • Your employer failed to reinstate you upon returning from paid family and medical leave; or
  • You engaged in any other protected activity under the FAMLI Act.

IMPORTANT! Please include copies of all documents you have that will help the FAMLI Division understand your complaint when you submit it. Do NOT submit originals. These might include:
  • Emails and text messages with your Employer about the issue
  • Complaints you made to your Employer about the issue
  • Employment handbooks or policies
  • Any signed agreements
  • Contact information for any witnesses
  • Any other files that are relevant to your claim(s)

Formulario de Queja por Represalias e Intromisiones División de Seguro de Licencia Médica y Familiar 

Este es el formulario de queja de la División de Seguro de Licencia Médica y Familiar de Colorado (Family and Medical Leave Insurance, FAMLI). Puede utilizarlo en caso de transgresiones al seguro de licencia médica y familiar remunerada, tales como represalias e intromisión. El proceso de la División de FAMLI constituye un servicio gratuito a disposición de los empleados y otras personas protegidas, independientemente de su estatus migratorio, que no tengan una demanda en curso ante un tribunal. 

De conformidad con 7 CCR 1108, Sección 8.3.5, la presentación de una queja ante la División de FAMLI no garantiza que se investigue. Todas las decisiones de investigación son discrecionales. Tenga en cuenta que, en caso de que la División de FAMLI decida investigar su queja, lo cual puede tardar varios meses en completarse, alguien de la División de FAMLI se pondrá en contacto con usted. 

Para obtener más información sobre la ley y las normas que aplica la División de FAMLI, el proceso de quejas de la División de FAMLI o cualquier otra pregunta, llame al 1-866-263-2654. El horario de atención de nuestro centro de llamadas es lunes a viernes, de 8 a. m. a 4 p. m. (hora estándar de la montaña). También puede visitar nuestro sitio web en famli.colorado.gov o enviar un correo electrónico a CDLE_FAMLI_RI@state.co.us. La dirección postal de la División de FAMLI es 633 17th Street, Suite 900, Denver, CO 80202. 
La División de FAMLI solo aceptará e investigará quejas que aleguen contravenciones a la Ley FAMLI. Este formulario de queja es específico para las denuncias de represalias e intromisión. Es ilegal que un empleador o cualquier otra persona interfiera, restrinja o deniegue el ejercicio o el intento de ejercer cualquier derecho amparado por la Ley FAMLI. Consulte las definiciones completas de represalia e intromisión en 7 CCR 1107-7, Secciones 7.2.6 y 7. 

Se tomaron represalias contra usted o se vulneraron sus derechos en virtud de la Ley FAMLI por alguno de los siguientes motivos: Algunos ejemplos son:
  • Utilizó o intentó utilizar una licencia médica y familiar remunerada;
  • Defendió sus derechos o los derechos de otra persona a utilizar una licencia médica y familiar remunerada;
  • Informó a otra persona sobre la licencia médica y familiar remunerada o colaboró para que la utilizara;
  • Presentó una queja o participó en una investigación relacionada con estos derechos;
  • Su empleador no le informó sus derechos en virtud de la Ley FAMLI;
  • Su empleador no lo reincorporó al regresar de una licencia médica y familiar remunerada; o

  • Participó en cualquier otra actividad protegida por la Ley FAMLI.

¡IMPORTANTE! Cuando presente su queja, incluya copias de todos los documentos que tenga y que puedan ayudar a que la División de FAMLI la entienda. NO envíe los originales. Estos documentos pueden incluir: 
  • Correos electrónicos y mensajes de texto con su empleador sobre el problema.
  • Quejas que haya presentado a su empleador sobre el problema.
  • Manuales o políticas de empleo.
  • Acuerdos firmados.

  • Información de contacto de testigos.
  • Cualquier otro archivo que sea relevante para su(s) reclamo(s).
Adjunte documentos adicionales a sus respuestas en caso de que no haya espacio en el formulario.

Section A: Complainant Information (Please fill in this information about the person with the claim.)





Please enter a valid ten-digit phone number without special characters

Please enter a valid ten-digit phone number without special characters


Please enter a valid ten-digit phone number without special characters.








Section B: Authorized Representative (If you do not have an authorized representative, please answer the first question then skip to Section C.)
You can choose to have someone called an “Authorized Representative'' help you with your claim. This could be an attorney, a relative or friend, an organization, or anyone else who you want to help you file the claim, answer questions from the FAMLI Division during the investigation, or make decisions about the claim. By having and authorizing a representative, you are allowing 1) the FAMLI Division to request or share information and documents about this claim to the representative; 2) the representative to share information and documents with the FAMLI Division, and 3) the representative to make decisions for you about this claim





Please enter a valid ten-digit phone number without special characters

Please enter a valid ten-digit phone number without special characters


Please enter a valid ten-digit fax number without special characters






Sección A: Información sobre el denunciante (Complete esta información sobre la persona que presenta el reclamo)





Por favor ingrese 10 dígitos válidos de numero de teléfono sin caracteres especiales

Por favor ingrese 10 dígitos válidos de numero de teléfono sin caracteres especiales


Por favor ingrese 10 dígitos válidos de numero de teléfono sin caracteres especiales








Sección B: Representante autorizado (Si no tiene un representante autorizado por favor responda la primera pregunta pase a la sección C.)
Puede elegir que otra persona, llamada "representante autorizado'', le ayude con su reclamo. Esta puede ser un abogado, un familiar o amigo, una organización o cualquier otra persona que usted desee que le ayude a presentar el reclamo, a responder preguntas de la División de FAMLI durante la investigación o a tomar decisiones sobre el reclamo. Al tener y autorizar a un representante, usted permite 1) que la División de FAMLI solicite o comparta información y documentos sobre este reclamo con dicho representante; 2) que el representante comparta información y documentación con la División de FAMLI, y 3) que el representante tome decisiones por usted sobre este reclamo.





Por favor ingrese 10 dígitos válidos de numero de teléfono sin caracteres especiales

Por favor ingrese 10 dígitos válidos de numero de teléfono sin caracteres especiales


Por favor ingrese 10 dígitos válidos del fax sin caracteres especiales.






To add multiple employers to your claim, at the bottom of Section D please click "Click here to add another Employer and Employment Information". 




















Please enter a valid ten-digit phone number without special characters





Please enter a valid ten-digit phone number without special characters




Date (MM/DD/YYYY)



Date (MM/DD/YYYY)


Si desea añadir empleadores adicionales en su solicitud, al final de la Sección D haga clic en “Haga clic aquí para añadir otro empleador y información de empleo”




















Por favor ingrese 10 dígitos válidos de numero de teléfono sin caracteres especiales.





Por favor ingrese 10 dígitos válidos del teléfono sin caracteres especiales.




Fecha (MM/DD/AAAA)



Fecha (MM/DD/AAAA)

Section E: Court Filings  (If you did not file a case in court related to this Complaint, please answer the first question then skip to Section F) 


Date (MM/DD/YYYY)


Sección E: Presentaciones Judiciales (Si no ha presentado ninguna demanda judicial relacionada con esta queja por favor responda la primera pregunta luego pase, pase a la Sección F) 


Fecha (MM/DD/AAAA)


Section F: Job Protection  Complete this section if had your job for at least 180 days before you took FAMLI Leave and your employer (a) refuses to reinstate you to your original or comparable position; (b) terminates your employment; (c) reduces your pay and/or benefits; and/ or (d) and/or disciplines you in any way.  (If you do not have Job Protection issues, please answer the first question and skip to Section G):



Please attach all documentation related to your employer’s failure to reinstate you at the
end of this complaint form.
Sección F - Protección del Empleo Complete esta sección si tuvo su empleo por lo menos 180 días antes de tomar el permiso de FAMLI y su empleador (a) se niega a reincorporarlo a su puesto original o uno comparable; (b) le despide de su empleo; (c) reduce su sueldo y/o beneficios; y/o (d) y/o lo disciplina de alguna manera. (Si no tiene problemas de protección del empleo, responda a la primera pregunta y pase al Sección G):



Por favor, incluya toda la documentación relacionada con la falta de reincorporación por parte de su empleador al final de este formulario de queja.
Section G: Retaliation Claims (Please fill out this section ONLY if you believe you have been retaliation against. If you do NOT believe you have been retaliated against, please answer the first question then skip to Section H.)













Sección G: Reclamos por represalias  (Complete esta sección ÚNICAMENTE si tiene un reclamo por represalias. Si NO tiene un reclamo por represalias por favor responda la primera pregunta y, pase a la Sección H.)













Section H: Interference Claims (Please fill out this section ONLY if you believe your employer or someone else interfered with your rights under the FAMLI Act. If you do NOT believe your employer or someone else has interfered with your rights under the FAMLI Act, please answer the first question and skip to Section I.)

You indicated that your employer interfered with, restrained, or denied the exercise of your rights under the FAMLI Act. Please answer the following questions.











Sección H: Reclamos por interferencia (Complete esta sección ÚNICAMENTE si tiene un reclamo por intromisiones. Si NO tiene un reclamo por intromisiones por favor responda la primera pregunta y luego, pase a la Sección I)

Usted indicó que su empleador interfirió, restringió o negó el ejercicio de sus derechos conforme la Ley FAMLI. Por favor, responda las siguientes preguntas..











Section I: Witnesses  (If you do not have any witnesses, please answer the first question and skip to Section J. If you need to add additional witnesses, please click "Click Here to Add Another Witness" at the bottom of this section)





Please enter a valid ten-digit phone number without special characters.



Sección I: Testigos (Si no tiene testigos, responda a la primera pregunta y pase a la sección J. Si necesita añadir testigos adicionales, haga clic en “Haga clic aquí para añadir otro testigo” al final de esta sección)





Por favor ingrese 10 dígitos válidos de número de teléfono sin caracteres especiales.



Section J: Affirmations and Signature



Please note, the complainant, and the complainant's authorized representative, if one is designated, must sign this page.

Before submitting this complaint:

By signing this Complaint you are agreeing to the following:
  • I have been notified and understand that any person providing false information to the FAMLI Division in order to obtain and/or retain anything of value may be subject to criminal prosecution under the laws of the State of Colorado with possible penalties of imprisonment, fines, or both.

  • I authorize the FAMLI Division to investigate and assist in this matter. 

  • I understand that any information supplied to the FAMLI Division may be provided to the employer/principal, the agents of the employer/principal involved in the dispute, and other agencies or individuals as the FAMLI Division deems appropriate and in accordance with federal and state law. 

  • I understand that the FAMLI Division does not guarantee a resolution to this dispute, and that it may be necessary to pursue the matter further through other methods.

  • I understand that if I move, get a new phone number, or have other changes to my contact information, I must let the FAMLI Division know right away. If I do not update my information, and the FAMLI Division cannot contact me, my complaint may be dismissed.

  • I understand that the FAMLI Division has discretionary authority to investigate my complaint, and that if the FAMLI Division decides not to investigate, I may have to pursue the matter further in court.

  • I declare under penalty of perjury § 18-8-501, et seq., C.R.S. that the information provided is true and correct.


Date (MM/DD/YYYY)




Date (MM/DD/YYYY)
                                         

This text box helps to prevent spam and ensures that only humans are submitting this form.
                               

IMPORTANT! Please include copies of all documents you have that will help the FAMLI Division understand your complaint when you submit it. Do NOT submit originals. These might include:
  • Emails and text messages with your Employer about the issue
  • Complaints you made to your Employer about the issue
  • Employment handbooks or policies
  • Any signed agreements
  • Contact information for any witnesses
  • Any other files that are relevant to your claim(s)
Please feel free to attach additional documents to your answers in the event you run out of space in the form. Only the following file formats will be accepted: 
  • (.xls) – Microsoft Excel
  • (.xlsx) – Microsoft Excel Open XML Document
  • (.doc) – Microsoft Word Document
  • (.docx) – Microsoft Word Open XML Document
  • (.msg) – Outlook Mail Message
  • (.pdf) – Portable Document Format File
  • (.txt) – Plain Text File
  • (.gif) – Graphical Interchange Format File
  • (.jpg) – JPEG Image
  • (.png) – Portable Network Graphic
  • (.tif) – Tagged Image File
  • (.mov) – Apple QuickTime Movie
  • (.mp4) – MPEG-4 Video File
  • (.mpg) – MPEG Video File
  • (.m3u) – Media Playlist File
  • (.m4a) – MPEG-4 Audio File
  • (.mid) – MIDI File
  • (.mp3) – MP3 Audio File
  • (.mpa) – MPEG-2 Audio File
  • (.wav) – WAVE Audio File
  • (.wma) – Windows Media Audio File
  • (.zip) – Zipped File
  • (.zipx) – Extended Zip File

Colorado Division of Family and Medical Leave Insurance
Attn: Policy Division, 9th Floor
633 17th Street, Denver, CO 80202
Main: (303) 318-8000 | Toll Free: 1-866-263-2654
Email: cdle_famli_ri@state.co.us
Sección J: Declaraciones y Firma



Tenga en cuenta que el denunciante y su representante autorizado, si se ha designado uno, deben firmar esta página.

Antes de presentar la queja:

Al firmar esta queja, usted acepta lo siguiente:
  • Se me ha notificado y entiendo que toda persona que proporcione información falsa a la División de FAMLI con el fin de obtener y/o retener cualquier bien de valor puede estar sujeta a un proceso penal en virtud de las leyes del Estado de Colorado, con posibles penas de prisión, multas o ambas.

  • Autorizo a la División de FAMLI a investigar y colaborar en este asunto.

  • Entiendo que cualquier información suministrada a la División de FAMLI puede ser compartida con el empleador/director, los agentes de estos involucrados en la disputa, y con otras agencias o terceros que la División de FAMLI considere pertinentes en conformidad con las leyes federales y estatales.

  • Entiendo que la División de FAMLI no garantiza la resolución de esta disputa y que puede ser necesario llevar el asunto a otras instancias.

  • Entiendo que si me mudo, cambio de número de teléfono o se producen otros cambios en mi información de contacto, debo comunicarlo inmediatamente a la División de FAMLI. Si no actualizo mis datos y la División de FAMLI no puede comunicarse conmigo, es posible que se desestime mi queja.

  • Entiendo que la División de FAMLI tiene autoridad discrecional para investigar mi queja y, si decide no hacerlo, es posible que tenga que llevar el asunto ante los tribunales.

  • Declaro bajo pena de perjurio conforme al artículo 18-8-501 y siguientes de los Estatutos Revisados de Colorado (CRS) que la información proporcionada es verdadera y correcta.


Fecha (MM/DD/AAAA)




Fecha (MM/DD/AAAA)
                                         

Este casillero de texto ayuda a prevenir correos no solicitados y asegura que solo humanos están sometiendo esta forma..
                               

IMPORTANTE! Cuando presente su queja, incluya copias de todos los documentos que tenga y que puedan ayudar a la División FAMLI a comprender mejor su queja. NO envíe los originales. Estos documentos pueden incluir
  • Correos electrónicos y mensajes de texto con su empleador sobre el asunto
  • Quejas que haya hecho a su empleador sobre el asunto
  • Manuales o políticas de empleo
  • Acuerdos firmados
  • Información de contacto de testigos
  • Cualquier otro archivo que sea relevante para su(s) reclamo(s)
No dude en añadir documentos adicionales a sus respuestas en caso de que se quede sin espacio en el formulario. Sólo se aceptarán los siguientes formatos de archivo:
  • (.xls) – Microsoft Excel
  • (.xlsx) – Microsoft Excel Open XML Document
  • (.doc) – Microsoft Word Document
  • (.docx) – Microsoft Word Open XML Document
  • (.msg) – Outlook Mail Message
  • (.pdf) – Portable Document Format File
  • (.txt) – Plain Text File
  • (.gif) – Graphical Interchange Format File
  • (.jpg) – JPEG Image
  • (.png) – Portable Network Graphic
  • (.tif) – Tagged Image File
  • (.mov) – Apple QuickTime Movie
  • (.mp4) – MPEG-4 Video File
  • (.mpg) – MPEG Video File
  • (.m3u) – Media Playlist File
  • (.m4a) – MPEG-4 Audio File
  • (.mid) – MIDI File
  • (.mp3) – MP3 Audio File
  • (.mpa) – MPEG-2 Audio File
  • (.wav) – WAVE Audio File
  • (.wma) – Windows Media Audio File
  • (.zip) – Zipped File
  • (.zipx) – Extended Zip File

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Attn: Policy Division, 9th Floor
633 17th Street, Denver, CO 80202
Directo: (303) 318-8000 | Sin cargo: 1-866-263-2654
Correo electrónico: mail: cdle_famli_ri@state.co.us

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